Működés Dupuytren kontraktúráival
Egy hatékony kezelési módszer a Dupuytren kontraktúrájának műtéte. Ezt a patológiát a pálma aponeurózisának változása jellemzi a szálas képződésben, ami korlátozza a kezek ízületeinek munkáját. Leggyakrabban a betegséget elhanyagolt formában diagnosztizálják, amikor a sebészeti beavatkozás az egyetlen módja a motoros aktivitás helyreállításának.
Milyen betegség?
A cukorbetegek, az epilepszia vagy a genetikai hajlamú betegségek veszélyeztetik a betegség kialakulását. A patológiás folyamatok vagy a fascia elemeinek kitett formájú rostos csomópontok, amelyek az aponeurosis deformációját provokálják. Ennek eredményeként az ujjak hajlítási helyzetben vannak a tenyérrel szemben, és a kiterjesztés hiányos vagy lehetetlen. A Dupuytren kontraktúrájának előrehaladásával a kéz ízületei mozgássá válnak, ami befolyásolja az emberi teljesítményt. Vannak olyan kóros hatások, amelyek a betegség kialakulását provokálják:
- végtag sérülések a kezében;
- erős fizikai erőfeszítés;
- endokrin betegségek;
- krónikus májbetegség;
- rossz szokások.
A betegség tünetei enyheek a fejlődés kezdeti szakaszában. A tenyér felszínén fájdalommentes formációk formájában jelenik meg. A funkcionális változások és a fájdalom néhány év múlva alakul ki.
A műtéti kezelés indikációi
A Dupuytren kontraktúrája sebészeti beavatkozás nélkül csak a kezdeti szakaszban lehetséges. Vannak ilyen fokú patológiás fejlődés:
Negyedik fokú betegség esetén csak a műtét segít.
- Az első ujjak akadálymentesek.
- A második az extensor-aktivitás legfeljebb 30 fokos megsértése.
- A harmadik - 30-90 fokos kiterjesztés hiánya.
- A gátló aktivitás negyedik hiánya több mint 90 fok.
Ha a beteg korlátozza az ujjak kiterjesztését, akkor az egyetlen lehetőség a teljes motoros aktivitás folytatására csak a műtét. A művelet típusának mértéke függ a károsodás mértékétől és a vegyületek egészségében bekövetkező funkcionális változásoktól. Csak egy sebész írhat elő és végezhet eljárást.
Hogyan készüljünk fel?
A Dupuytren kontraktúrája sebészeti beavatkozása bonyolult. Az eljárás megkezdése előtt meg kell vizsgálni az egész testet, hogy az orvosnak teljes képe legyen a beteg egészségi állapotáról. Ehhez írjon elő ilyen teszteket:
- részletes vérvizsgálat;
- a vér és a vizelet klinikai vizsgálata;
- a vér glükóz feleslegének vizsgálata;
- a szifilisz, a HIV, a hepatitis B és a C.
A műveletek fajtái és végrehajtása
A Dupuytren kontraktúrájának sebészeti beavatkozását két megközelítés végzi:
Az aponeurotomia a palliatív beavatkozás típusára utal.
- A palliatív műtét - magában foglalja a pálma aponeurosis kivágását a további ujjával a teljes vagy hiányos kiterjesztés állapotáig. Ezek közé tartozik az aponeurotomiás eljárás.
- A radikális beavatkozás a palmar aponeurosis szálas képződésének teljes eliminációján alapul. Apoevrektomiya alkalmazta ezt a megközelítést.
Aponevrotomiya
Percutan eljárás
Ez a fajta beavatkozás a patológiás fejlődés bármely szakaszában végrehajtható. Különösen fejlett formákban a teljes mobilitás visszaszerzéséhez 3 munkamenet vehető igénybe. A műveletet helyi érzéstelenítés alatt végezzük. A sebész egy tűt helyez be a páciens tenyerébe, és a nyílt kórosan megváltozott aponeurózist különböző helyeken vágja. Így fokozatosan helyreállítja az ujj extensor aktivitását. Az eljárás ellenjavallatai: kontrollálhatatlan krónikus betegségek. Néha a műveletet egy bizonyos időszak után többször meg kell ismételni, mivel gyakran előfordulnak visszaesések. Az eljárás gyakoriságát egyedileg határozzák meg. A műtét előnye:
- minimális végtagi sérülés;
- rövid posztoperatív időszak;
- kis szövődmények kockázata.
Aponeurotomia nyitott módszer
A patológia fejlődésének fejlett formáiban alkalmazzák. Hatékony expozíciós módszernek számít, jó kilátásokkal a teljes hasznosításra. A műtéti beavatkozás kiterjedtebb, mivel az eljárás során a szövődmények kockázata nő. Kicsi bemetszések készülnek a páciens pálmáján és a phalangeszén, amelyeken keresztül a sebész elvégzi a szálas képződmények kivágását.
Aponevrektomiya
A műtét során az aponeurózist a patológia súlyosságától függően töredékes vagy teljesen eltávolítják. Ez a beavatkozás a 3. és 4. szakaszban történik. Az eljárás során a sebész szorosan figyelemmel kíséri az idegvégződések és az érrendszer helyét, hogy ne sértse meg őket. A töredezett eltávolítás csak a módosított aponeurózfragmensek levágását jelenti. A teljes kivágással az aponeurosis minden zónája eltávolítható.
A Dupuytren kontraktúrájának műtét utáni következményei és rehabilitációja
A technika megsértése esetén az orvos károsíthatja az ereket vagy idegeket, ami nem kívánt következményekkel járhat. A neurológiai exacerbációk lehetősége mindig jelen van, például egy tűvel végzett aponeurotomia esetén - 1%, nyitott beavatkozás - 5%.
A műtét utáni rehabilitáció a beavatkozás típusától függ. A tű aponeurotomia után 3 óra elteltével mozgathatja az ujját. Időszakos orvosi vizsgálat szükséges. Ha a nyílt beavatkozási módszert alkalmazták, akkor az eljárás után egy gipszgumi kerül beépítésre, amely az ujjakat hajlított formában rögzíti. Egy ilyen zár viselésének időtartama egyedileg történik. Az öltések és gumiabroncsok eltávolítása után a kezelőorvos fizikai terápiát és fizioterápiát kell lefolytatnia. A torna használata a visszaesések megelőzésére szolgál. Az ujjakat 5 percig meg kell hajlítani.
A Dupuytren kontraktúrájának kezelése
Moisov Adonis Aleksandrovich
Ortopéd sebész, a legmagasabb kategóriájú orvos
Moszkva, Balaklavsky Avenue, 5, "Chertanovskaya" metróállomás
Moszkva, st. Koktebel 2, Bldg. 1, Dmitriy Donskoy Boulevard metróállomás
Moszkva, st. Berzarina 17 Bldg. 2, "Október" metróállomás
oktatás:
2009-ben végzett a Jaroslavl Állami Orvostudományi Akadémián, orvosi végzettséggel.
2009-től 2011-ig klinikai rezidensen ment keresztül a traumatológiai és ortopédiai klinikai kórházban. NV Solovyov Yaroslavlban.
2011-től 2012-ig ortopéd traumatológusként dolgozott a Rostov-on-Don 2. sürgősségi kórházában.
Jelenleg moszkvai klinikán dolgozik.
gyakorlat:
2012 - képzés a Foot Surgery-ben, Párizs (Franciaország). A lábfej deformitásának korrekciója, minimálisan invazív műveletek a plantáris fasciitisre (kalkulált spur).
2014. február 13-14 Moszkva - traumatológusok és ortopédok II. Kongresszusa. „Traumatológia és ortopédia a fővárosban. Jelen és jövő.
2014. november - Fejlett képzés "Az artroszkópia használata a traumatológiában és az ortopédiában"
2015. május 14-15 Moszkva - Tudományos-gyakorlati konferencia nemzetközi részvételsel. "Modern traumatológia, ortopédia és sebész sebészek".
2015 Moszkva - Éves nemzetközi konferencia "Artromost".
Tudományos és gyakorlati érdekek: lábtáji műtét és kézi műtét.
A Dupuytren kontraktúrájának konzervatív kezelése
A konzervatív terápia végrehajtása lassíthatja a Dupuytren betegség progresszióját, növelheti az ujj mobilitását. Azonban a legtöbb beteg esetében a Dupuytren kontraktúrája progresszív, és előbb-utóbb felmerül a kérdés a műtét szükségességéről.
A Dupuytren kontraktúrájának kezdeti megnyilvánulásaival ajánlott:
- ortopéd sebész időszakos megfigyelése;
- lebonyolítása fizikai terápia;
- fizioterápiás gyakorlatok (edzésterápia), amelyek célja a palmar aponeurosis nyújtása;
- Használja az ecsettel a csíkot, hogy az ujjait alvás közben a meghosszabbított helyzetben tartsa.
Kollagénáz injekció
A kollagenáz injekció meglehetősen új módszer a Dupuytren kontraktúrájának konzervatív kezelésére, amelyet nemrégiben európai országokban engedélyeztek. A technika lényege a következő:
A hatóanyagot a bőr alatt lévő aponeurosis csomópontjaiba vagy szálaiba injektáljuk, amelyek a betegség előrehaladása során alakulnak ki. A gyógyszer olyan enzimeket tartalmaz, amelyek elpusztítják a cicatricialis aponeurosis kollagénrostjainak szerkezetét.
Az injekció beadása után tilos aktív hatóanyagot előállítani ecsettel. 24 óra elteltével a beteg az orvoshoz jön, hogy elvégezze a kezelés második szakaszát, azaz az ujjak meghosszabbítását. Tilos az ujjait kiegyenesíteni az első 24 órában. Az ecsetnek nyugodt állapotban kell lennie, hogy az injektált gyógyszer ne terjedjen át a környező szövetekre, ez gyulladást, duzzanatot, fájdalmat okozhat.
Ha az első injekció nem hatékony, akkor egy második adagot írnak elő, de nem egy hónapnál korábban.
Különböző tanulmányok szerint a kollagenáz injekció után a betegek 70% -a sikerült teljesen kiegyenesíteni az ujjait. Az ismétlődési arány 50% és 80% között van, mert az érintett aponeurosis nem távolítható el.
Az eljárás leggyakoribb mellékhatása a duzzanat, vérzés, fájdalom az injekció helyén. Gyorsan, 10-14 napon belül haladnak.
A Dupuytren kontraktúrájának sebészeti kezelése
Sok esetben a Dupuytren kontraktúrájának tünetei enyheek és a sebészeti kezelés nem szükséges. A kezelés akkor is szükséges lehet, ha a kéz működését befolyásolja.
A Dupuytren kontraktúrája hatékony és széles körben alkalmazott módszer a Dupuytren kontraktúrájának kezelésére. Az ortopéd sebész által választott műtét típusa a kontraktúra fokától függ.
A két leggyakoribb módszer a következő:
Aponeurotomia, amikor a cicatricialis aponeurosis szétterül a feszültség és az ujjak kiterjedésének enyhítésére, perkután vagy nyíltan.
Aponeurotomia, amikor az aponeurózist teljesen vagy részben eltávolítjuk;
Működés Dupuytren kontraktúrával
A Dupuytren kontraktúrája esetén a művelet célja a tenyér hegek által módosított aponeurosisának eltávolítása vagy leválasztása, ami lehetővé teszi az ujjak kiegyenesítését. Az aponeurosis módosított területeinek eltávolításával vagy vágásával az ujjak hajlítási kontraktúrája megszűnik.
Az egyik vagy másik módszer végrehajtására vonatkozó döntést ortopéd sebészgel együtt kell végezni. Tudnia kell a műveletről, a következményekről, a szövődményekről, amennyire csak lehetséges. Ha krónikus betegsége vagy bármilyen kérdése van, beszéljen a sebészével.
Ha egy műveletről dönt, át kell vennie a vérvizsgálatokat: klinikai vérvizsgálatot, vizeletvizsgálatot, biokémiai vérvizsgálatot, vércukorszintet, koagulogramot, HIV-tesztet, hepatitis B-t, C.
A Dupuytren szerzõdésének sebészeti kezelése rendszerint járóbeteg alapon történik vezetési érzéstelenítés alatt, azaz a betegségben. csak a kefe érzéstelenített - a beteg néhány órával a műtét után hazatér.
Aponevrotomiya
A betegség kezelésére szolgáló első ismertetett módszerek közül az első.
Tű aponeurotomia (percutan fasciotomia)
A tű-aponeurotomia elvileg lehetséges a kontraktúra bármely szakaszában, de súlyos esetekben fokozatos megközelítésre van szükség, azaz a szubsztitúció során a szerszámcserét kell alkalmazni. az ujj fokozatos kiterjesztése. Súlyos kontraktúra esetén akár 3 manipuláció is lehet. Vezető anesztézia alatt a sebész a tűt a bőr alá helyezi. És fokozatosan csökkenti az aponeurosis cicatriciális fonalait a tenyér és az ujjak különböző szintjein. Ez lehetővé teszi, hogy az ujjait normális állapotba hozzuk. Ezt a módszert olyan betegek számára mutatják be, akik személyes okokból kategorikusan elutasítják a klasszikus mûveletet (posztoperatív hegek, a mûködés félelme, a munkából való levágás lehetetlensége) vagy a nyitott műtét ellenjavallt krónikus betegségben szenvedõ betegek. Például a dekompenzált cukorbetegség, a magas vérnyomás (a szisztolés nyomás több mint 200mm.rt.st)
A tű-aponeurotomia előnyei:
- A művelet alacsony invazivitása;
- A rehabilitáció gyors időtartama és az ujjak kialakításának lehetősége a műtét után azonnal;
- A szövődmények alacsony kockázata (kb. 1%).
A hátránya a nagy visszatérés, mert az aponeurosis szövetek nem távolíthatók el, és a bőr alatt továbbra is gyógyulhatnak, ami a hajlítási kontraktúra visszatéréséhez vezet, de gyakran kisebb mértékben.
Nyissa meg az aponeurotomiát
Nyitott aponeurotomiát néha Dupuytren kontraktúrájának súlyosabb eseteinek kezelésére használnak. A technika hosszabb távon hatékonyabb, mint a tű aponeurotomia, de kiterjedtebb, ezért további kockázatokat hordoz (lásd alább).
A tű aponeurotomiához hasonlóan, nyitott műtétet is végeznek ambuláns alapon helyi vagy vezető érzéstelenítés alatt.
A technika előnyei: a művelet alacsony invazivitása, rövid működési idő.
A technika mínuszja az, hogy az érintett aponeurózist nem távolítják el, és tovább folytathatja patológiás hegesedését, ami az esetek 90% -ában a betegség visszaeséséhez vezet.
Aponeurotomia (aponeuroctomy)
A második csoport és a legnépszerűbb technika az aponeurosis kivágása (részleges, teljes).
Részleges aponeurotomia
A Dupuytren kontraktúrájának leggyakrabban használt műtéti módja az, ha csak a pálma-aponeurosis hegek módosított területeit távolítják el.
A palmar aponeurosis teljes (teljes) eltávolítása
Ezzel a módszerrel az aponeurosis módosított és változatlan részei teljesen kivágásra kerülnek. Az ilyen jellegű műveletek hátránya, hogy ha változatlan területeket érint, nincs garancia arra, hogy teljesen eltávolítják őket. Ez viszont a betegség új fejlődését idézheti elő. Emellett növeli a működtetés hangerejét és idejét.
szövődmények
A tű aponeurotomia esetén a szövődmények gyakorisága alacsony, 1% -on belül.
Nyitott aponeurotomia esetén a szövődmények aránya magasabb, kb. 5%.
Mi baj lehet?
Bármilyen műtét során komplikációk léphetnek fel. A Dupuytren kontraktúrájának műtét utáni leggyakoribb szövődményei a következők:
A posztoperatív seb gyulladása.
Hipertrófiai vagy merevítő hegek;
Az ideg vagy a véredény károsodása.
Rehabilitáció a Dupuytren kontraktúrájának kezelése után
A tű aponeurotomia után az ujjak kialakulása a manipuláció után már 2 órával kezdődik. Ez a módszer nem szükséges. Kizárólag az orvos (ortopéd sebész) időszakos megfigyelése.
Nyitott műtétek után (aponeurotomia, részleges, teljes aponeurotomia) 2 hétig szükséges a kötszerek és a kezelőorvos megfigyelése, amíg a műtét utáni sebek meg nem gyógyulnak és a varratok eltávolításra kerülnek. A műtét utáni harmadik napon funkcionális gumiabroncsot (extenzort) alkalmazunk az ujjak megfelelő helyzetben történő rögzítésére. A gumiabroncsot enyhe fokozatossággal rövid időre lehet viselni. Kívánt esetben gumiabroncs nélkül is megteheti, de ebben az esetben a páciensnek időszakosan hajlítania kell az ujját, amíg a fájdalom meg nem jelenik. Nem elég csak a működés, ez csak a történet fele. A posztoperatív rehabilitáció a Dupuytren kontraktúrájának kezelésében az egyik legfontosabb szakasz.
A gumiabroncs viselése mellett a rehabilitációt gyakran fizioterápiával kísérik (a varratok eltávolítását megelőzően mágneses rezonancia terápiát alkalmaznak, fonoforézist, hidrokortizon elektroforézist alkalmazunk a varratok eltávolítása után) és a fizikai terápiát.
Ne öngyógyuljon!
Csak az orvos határozhatja meg a diagnózist és előírja a helyes kezelést. Ha bármilyen kérdése van, hívjon vagy kérdezzen e-mailben.
A Dupuytren kontraktúrájának sebészeti kezelésének költsége 32 000 rubel.
A tű aponeurotomia költsége 24 000 (1 ujj).
Dupuytren kontraktúrájának kezelése: műtét és konzervatív - ami hatékony és mikor?
A Dupuytren kontraktúrája viszonylag gyakori patológiának számít: egyes források szerint az európaiak 20% -a szenved rajta. Anélkül, hogy veszélyt jelentene az életre, a betegség jelentősen megnehezíti a szakmai feladatok elvégzését, az öngondoskodást, sőt akár fogyatékossághoz is vezet, ami a sebészeknek és az ortopédoknak radikális intézkedéseket igényel.
A Dupuytren kontraktúrája esetén a szakemberek többsége úgy véli, hogy a művelet optimális kezelési módszer, de még mindig nincs egyetlen sebészeti taktika, valamint a indikációk értékelésére vonatkozó megközelítések lehetnek ellentétesek a különböző klinikákban.
A Dupuytren kontraktúrája a rostos szövet túlzott elterjedése, a kéz íneinek cicatriciális deformációjával. A betegség fokozatosan súlyosbodásához vezet az ujjak mobilitásának jelentős korlátozása, egészen az immobilizálásig. Az esetek közel felében a gyűrűs ujj ínje érintett.
A nőknél legfeljebb 10-szeres férfiaknál a betegség gyakran fiatal és legaktívabb korban kezdődik, így nem lehet észrevenni a fogyatékosságot. Konzervatív kezelés, amely csak a betegség kezdeti szakaszában lehetséges, és a műtét, mint a legradikálisabb és leghatékonyabb módszer, segít megakadályozni a fogyatékosságot.
A tenyerében a cicatriciális változások mechanizmusát sem pontosították meg alaposan, ezért a patogenetikus alapú konzervatív terápia nem alakult ki, és az alkalmazott módszerek célja a fájdalom enyhítése, a mozgás térfogatának növelése, a fibrózis előrehaladásának visszafogása.
A sebészek arra törekednek, hogy ne csak a leghatékonyabb módszert találják meg a patológia kiküszöbölésére, hanem a bőrtágítás típusára is, amely meghatározza a sebészeti terület láthatóságát, a kozmetikai hatást és a sebészeti beavatkozás utáni hegesedés mértékét. Ma már több mint ötven különböző szakaszt használnak, mind hosszirányú, mind keresztirányú.
A fibrózisos aponeurosis eltávolítása is eltérő lehet - a szövetek részleges és teljes kivágásától. Technikailag lehetetlen teljesen eltávolítani az aponeurózist, a beavatkozás traumatikus, és nem garantálja a visszaesés hiányát, ezért a részleges aponeurotomia előnyösnek tekinthető, függetlenül a betegség méretétől, súlyosságától és a betegség stádiumától.
A Dupuytren kontraktúrájának konzervatív kezelése
A kézi inak fibrosisának nem műtéti kezelése traumatológusokat és ortopédiai orvosokat tartalmazott. A konzervatív módszereket csak a patológia korai stádiumában alkalmazzák, ezek célja a hegesedés lassítása és a következők:
- Fizikai terápia;
- Gyógytorna;
- Kivehető ujjak Longuet;
- Kábítószer-blokád;
- Kollagenáz injekciók.
A speciális terápiás gyakorlatok segítik a palmar aponeurosis megnyúlását és csökkentik az ujjak kontraktúrájának hajlítási fokát. A kéz torna lehet aktív és passzív. A tenyér nyújtásához a páciensek használják az éjszaka elhasználódását, és rögzítik az ujjakat a szabad állapotban.
A fizioterápia termikus eljárásokat tartalmaz, amelyek javítják a helyi vérkeringést és a trofizmust. A paraffin, az ozokerit és a terápiás szennyeződések alkalmazása melegítő hatást mutat. A hegszövet részleges reszorpcióját és a fibrózis lassulását a lidazával, hialuronidázzal és jóddal végzett elektroforézis elősegíti. Alkalmazzon diadinamikus áramokat és UHF-et.
Ha a kontraktúra tartós, gyengén enyhült fájdalommal jár, akkor a kortikoszteroid hormonokkal (triamcinolon, diprospan) jelentkező orvosi elzáródások jelennek meg, amelyeket a helyi érzéstelenítéssel egyidejűleg adnak a fájdalmas fibrózis fókusz területére.
Egy ilyen blokád hatása másfél-két hónapig tart, utána a fájdalom ismét újraindulhat. A mellékhatások kockázata miatt óvatosan használja a hormonokat, és emlékezzen arra, hogy csak egy konzervatív hatás nem gyógyítja a kontraktúrát, hanem ideiglenes enyhítést hoz.
Otthon a páciens számos eljárást tud elvégezni - paraffint, forró fürdőt készíteni az ecsettel, miközben aktívan mozgatja az ujjait a vízben, masszírozza a pálma felületén megváltozott területeket.
A kézi kontraktúra-változások konzervatív kezelésének egyik új tendenciája kollagenáz injekciónak tekinthető. Ez a technika sok európai országban gyakori, és a poszt-szovjet térben kezd gyakorolni.
A kollagén, a kollagén szálak lebontására és a hegesedés lassítására alkalmas enzim, a fibrózis lelassítására szolgál. A hatóanyagot a szubkután szálas csomókba vagy sűrített aponeurotikus zsinórba injektáljuk. A nap folyamán a betegnek tilos aktívan mozgatni a kezét és az ujjait.
A kollagenáz első injekcióját követő második napon a páciens ismét az orvoshoz jön, aki óvatosan leválasztja ujjait. Az első 24 óra szigorúan tilos minden független mozdulatot, mivel provokálhatják a gyógyszer terjedését a környező szövetekbe, amelyek tele vannak ödémával, gyulladással és súlyos fájdalommal.
Általában a hatás egy eljárás után észrevehető - a fájdalom és a kontraktúra mértéke csökken, az aktív ujjmozgások térfogata növekszik. Kevésbé gyakori a kollagenáz ismételt beadása, ami az első eljárás után legkorábban egy hónappal lehetséges.
Az enzimkészítmény bevezetése a legtöbb betegnél hatásos, de a módszer nem tekinthető teljesen ártalmatlannak. Olyan mellékhatásokat okozhat, mint a duzzanat, érzékenység, hematoma kialakulása az injekció beadásának helyén. Ezek a jelenségek általában két héten belül eltűnnek.
Nem számít, mennyire hatékony a Dupuytren kontraktúrájának konzervatív kezelési módja, de még mindig nem enyhíti a patológiát, mivel a heg által módosított aponeurosis formájában lévő szubsztrát a kezén marad, és minden második beteg visszatér az orvoshoz egy visszaeséssel.
A kontraktúra előrehaladásával, az ujjak mobilitásának korlátozásával és a szakmai vagy mindennapi feladatok elvégzésének képtelenségével a kezelés egyetlen lehetséges módja a műtét, amelyet csak olyan szakember végezhet, aki kézműtétre szakosodott és tapasztalattal rendelkezik ezen patológiával. A beavatkozás megköveteli a legmagasabb szintű ismereteket az anatómia, a szélsőséges pontosság, a racionális mód gondos kiválasztása érdekében a bőr levágásához és a szövetkivágás mértékéhez.
A Dupuytren kontraktúrájának sebészeti kezelése
A Dupuytren kontraktúrájának sebészeti kezelése olyan palliatív művelet lehet, amelyben a szálas adhéziókat kivágjuk, az ujjak visszavezetésre kerülnek az extenzorba vagy funkcionálisan előnyös helyzetbe, de maga az aponeurosis sem távolítható el, vagy radikális beavatkozás.
Súlyos esetekben a radikális kezelést a palmar aponeurosis összes megváltozott részének teljes kivágásával jelezzük. Radikális és palliatív megközelítések kombinálhatók a betegség előrehaladott szakaszaiban, amikor a cicatricialis folyamat a tenyéren és az ujján gyakori.
Többféle típusú sebészeti beavatkozás létezik a pálmafák összehúzódására. A leggyakoribbak a következők:
- Aponeurotomia (tű és nyitott);
- Aponevrektomiya;
- Dermoaponevrektomiya;
- Javító arthrodesis;
- Ujj-amputáció;
- Ilizarov készülékkel történő rögzítés.
A Dupuytren kontraktúrájának sebészeti kezelése leggyakrabban járóbeteg alapon történik helyi érzéstelenítéssel. A műtét előtt a beteg standard vizsgálatokat végez (vér- és vizeletvizsgálatok, koagulogram, fluorográfia, a terapeuta konzultációja, HIV, hepatitis, szifilisz vizsgálata), és a kezelés napján a sebészhez jut az eredmény.
A szövődmények megelőzése és a láthatóság javítása érdekében a működtetett kefe rugalmas kötéssel van csomagolva, egy tonométerből egy tekercset vagy mandzsettát alkalmazva. A kefe bőrét fertőtlenítőszerrel kezelik. A sebész nagyító optikát használ.
Az aponeurotomia nem radikális műtét, amelyet általában az idős betegek számára mutatnak be, de a fiatalok számára is elvégezhető. Az aponeurotomia nagyon hatékony, szigorú jelzések mellett, amelyek:
- Az egyetlen rostos törzs a tenyéren;
- A fibrosis zóna feletti bőr egészséges vagy minimálisan megváltozott.
Nincs értelme az aponeurotomiát olyan esetekben végezni, amikor a heg megérinti az ujját, és tartós hajlítási kontraktúra alakul ki.
Az aponeurotomiában a sebész a kötőszövetszál több keresztirányú metszését teszi lehetővé helyi érzéstelenítésben járóbeteg alapon. A művelet után vakolat kerül alkalmazásra, amely rögzíti az ujját egy kiterjesztett állapotba. A bőr további műanyaga a hegnek a kézre történő szétválasztásával kombinálva elősegíti a kefe aktivitásának meghosszabbítását sok éven át.
A tű aponeurotomia egy minimálisan invazív módszer a patológia kezelésére, amelyben a sebész a kötőszövet szövedékeit a bőr több tűszúrása után csökkenti. A művelet szinte semmilyen szövődményt nem okoz, a helyreállítás nagyon gyors, de a visszaesés valószínűsége meglehetősen magas.
Aponevrektomiya - egy radikális kezelési módszer, és maga a művelet technikailag meglehetősen összetett, a sebész tapasztalatából és a megvalósítás során felmerülő lehetséges komplikációk ismeretéből fakad. A negatív következmények elkerülése érdekében a szakembernek ki kell választania a megfelelő hozzáférést, kiküszöbölnie a kéz és az edények idegtörzseinek károsodásának valószínűségét, és lágyítania kell a bőrhibákat.
A művelet bonyolultsága annak köszönhető, hogy a posztoperatív időszakban a bőr a heg fölött összehúzódik, ezért a hozzáférést biztosítani kell annak meghosszabbításával. Ezenkívül a nekrózis nem ritka, mivel a beavatkozás során a bőrtranszplantátumok nem megfelelőek. Az optimális hozzáférés lineáris a rostos szál mentén, majd Z-alakú műanyag.
A műveleti technika egy sor egymást követő szakaszból áll:
- A bőrbontási vonal kijelölése;
- A hegszövetek, területek vagy aponeurosis izolálása és kivágása teljesen;
- Alapos hemosztázis, az ujjak kiterjesztése;
- Átfedő vízelvezetés;
- Hám vagy mandzsetta eltávolítása, véralvadás, bőr sebek varrása;
- Nyomáskötés és immobilizálás alkalmazása öntött anyagban.
A radikális aponeurotomia magában foglalja a rostos szövet és az aponeurosis szomszédos zónáinak teljes kivágását, valamint a heg folyamatban részt vevő bőrfragmenseket. A művelet az aponeurosis tetejéről indul, amely az ujjak irányában óvatosan elválik, majd a kötőszöveti tapadások eltávolításra kerülnek a tenyéren.
A művelet legnehezebb szakasza az ujjakra elterjedt hegek kivágása, eltolódása és a digitális edények és idegek körülvéve. Ekkor előfordulhat a kéz idegkárosodása, ami az egyik leggyakoribb szövődmény, és szinte mindig az elégtelen sebészi tapasztalat következménye.
Az idegek sérülésének megakadályozása érdekében azokat fel kell ismerni és el kell különíteni a hegesedési területen kívül, és mielőtt a heg akkordokat eltávolítják, amelyekhez mikrosebészeti eszközöket és nagyító optikákat lehet használni. Ha az idegek károsodását nem lehet elkerülni, akkor szükségszerűen az idegszálak sebészeti technikájának minden szabálya szerint varrnak.
Az ujjakat tápláló erek sérülése nem kevésbé probléma a kézműtétben. Különösen fontos, ha a fibrózist az ujj mindkét oldalán egyszerre terjesztik. Ilyen technikailag nehéz esetekben a sebész mindig működési mikroszkópot használ, amely lehetővé teszi az ujjak legalább egyikének mentését.
Ha az artériák megsérültek, akkor a posztoperatív időszakban konzervatív terápiát kell végezni a véráramlás és a mikrocirkuláció javítása érdekében. A hatékonyság hiányában műanyag edényeket hajtanak végre.
A radikális művelet fontos pontja a kéz palmás oldalán a bőrhibák plaszticitása. Ebből a célból mindkét pálcafedél és az alkarból vett bőrfragmens használható. A nekrotikus szövődmények megelőzése érdekében a bőrátültetést nem szabad húzni.
Az aponeuroctomy után a sebzárás technikája kettős: vak varrás vagy „nyitott tenyér” módszer alkalmazásával. Az első módszer túlzott szöveti feszültséget, hematoma kialakulást és nekrózist okozhat. A „nyitott tenyér” módszer hiányzik ezekből a hiányosságokból, mivel a tenyér távoli hornya mentén történő bemetszés nem teljesen zárt.
Dermoaponevrektomiya - egy olyan művelet, amelyben a bőrt eltávolítják, cicatricialis változásoknak, kötőszöveti partícióknak és a bőrkötegeknek vannak kitéve, majd a bőrhibát egy graft helyettesíti. Ha a működési területen a vérkeringés jó, akkor a gyógyulás jó esztétikai eredményt ad, de az ujjával mozgások térfogata csökken. Ez a technika a betegség megismétlődésével lehetséges, de nem garantálja az új relapszusok hiányát.
A korrekciós arthrodesis a Dupuytren előrehaladott eseteiben jelentkezik, és palliatív módszernek tekinthető, amely segít az érintett ujj helyzetének javításában. Leggyakrabban a metakarpális artikuláció arthrodesisét az ujj falanxjával végzik, míg a csontok ízületi végeit eltávolítjuk, hogy a fennmaradó részük az ujjhoz legkedvezőbb helyzetben legyen. Az arthrodesis kombinálható aponeurotomia és aponeurotomia.
A kontraktúra kezelésének legradikálisabb, de leginkább traumatikus módszere az ujj amputációja, amely a patológia elhanyagolása, a visszaesések során történik. Általában az idősebb betegek ragaszkodnak egy ilyen művelethez, akik nem állnak készen a hosszú távú és jóindulatú kezelésre, vagy munkájuk befejezése miatt semmilyen értelemben nem látnak benne.
Az Ilizarov készüléket a sebészi kezelés előkészítésének szakaszában állítjuk elő egy erősen hajlított ujj kiegyenesítésére. A lassú ujjlenyomat jó eredményt adhat, sőt még a kötőszövetszálakat is lágyíthatja, de ritka esetekben a tenyér bőrének nekrózisa is lehetséges.
Videó: Dupuytren kontraktúrájának kezelése - az NTV csatornán lévő telek
A posztoperatív időszak és a gyógyulás
A palmari aponeurosis műtét utáni rehabilitációja hosszú, fél-két hónapig húzódik. Hazaérkezéskor a gipsz kihangosító csuklóinak aktívnak kell lenniük, de ne terheljék túl őket. A betegnek szüksége lehet a családtagok segítségére, és a házi feladatok jobban átmenetileg elhalaszthatók.
A beavatkozás utáni első napon a vízelvezetést eltávolítják, a sebész gondosan figyeli a lágy szövetek állapotát és az ujjak helyzetét. Az első hét végére az öntöttet eltávolítják, a kötszer cseréje, a fizioterápia és a terápiás gyakorlatok megkezdődnek. 10-14 nap elteltével az öltések eltávolításra kerülnek, és a kötést eltávolítjuk.
A hegszövetek kivágása után a megfelelő helyreállítás csak rendszeres napi gyakorlatokkal lehetséges naponta többször. Hideg vízben kezdik a duzzanatot és a fájdalmat csökkenteni. Néhány nappal a varratok eltávolítása után a zsíros kenőcsöt (körömvirág, csipkebogyó stb.) Dörzsölhetjük a posztoperatív hegterületre a szövet lágyítására és a fájdalom csökkentésére.
A gyakorlatok és az éjszaka közötti szünetekben az orvos ajánlott leválasztható hézagokat használni az ujjak tartós állapotban tartására vagy kihúzható gumiabroncs viselésére. Hosszú ideig, akár több hónapig is használják, és csak a sebhely részének megváltozása nélkül törlik.
A munkaképtelenség időtartama másfél hónap, amelynek során szigorúan be kell tartani az orvos ajánlásait, önállóan elvégezni a gyakorlatokat, és szigorúan kövesse a legkisebb változásokat a kézben.
A műtét utáni kezelés nemcsak a korai szövődmények megelőzéséhez szükséges, hanem a Dupuyutrna kontraktúra évek utáni megismétlődésének csökkentésére is. Ahogy a gyakorlat azt mutatja, a betegek majdnem fele hosszú idő után ugyanazon a helyen vagy az inak más területein ismétlődő hegesedéssel találkozik, de minél aktívabb a torna és a fizioterápia, annál nagyobb a valószínűsége a kedvező eredménynek.
Általánosságban elmondható, hogy a betegek szerint a Dupuytren kontraktúrája esetén a műtét jól tolerálható, de a posztoperatív gyógyulást nem lehet egyszerűnek nevezni, mivel a beteg bizonyos erőfeszítéseket igényel, és elég hosszú.
A kábítószer-kezelés nem szünteti meg a betegséget, de csak egy ideig elhalasztja a műveletet, így ha nincs pozitív hatása, a hegesedés súlyosbodása, nem érdemes meglátogatni a sebészet, mert az időveszteség traumatikusabbá és kiterjedtebbé teszi a műtétet.
A Dupuytren kontraktúrájának műtéti kezelésének jellemzői
A gyengén kifejezett Dupuytren kontraktúrájával a műtét egyáltalán nem szükséges, de gyakran a betegek a betegség előrehaladott szakaszában érkeznek be. Lehetséges a kontraktúra működtetése még akkor is, ha az ujj funkciója megrongálódott.
Mi a művelet
Megtekintés műtét előtt és után
A sebészet a legradikálisabb és leghatékonyabb módja annak, hogy örökre megszabaduljunk a kontraktúrától. A műtét típusa és mértéke a betegség mértékétől függ. Az ortopédok inkább a két leggyakoribb módszert használják:
- Aponevrotomiya. Ezzel a cicatricialis aponeurosis egyszerűen kivágódik, és a feszültséget eltávolítjuk, az ujjak lejtés után. Meg tudod csinálni a bőrön vagy nyílt úton.
- Aponevrektomiya. A probléma megoldásának radikális módja, amelyben a heg-módosított aponeurosis teljesen eltávolodik.
edzés
A sebészeti beavatkozás célja az ujjak normál működésének és mozgásának mértékének helyreállítása.
A választás egy vagy több módszer mellett a legjobban az orvosával történik. Az is fontos, hogy kérdezze meg orvosát, ha bármilyen kérdése van.
A műtét előtt az orvosnak teljes képet kell kapnia a beteg testéről. Segíthet a vér, a vizelet, a biokémiai vérvizsgálatok (máj- és veseműködés), a vér glükózmennyisége, a véralvadás, a szifiliszt (Wasserman), valamint a HIV, a hepatitis B és a C klinikai elemzése.
Az egyes módszerek lényege
A palmar fascia kivágása
Az aponeurotomia számos változatban és módosításban alkalmazható. Használható:
- acikuláris vagy perkután feszcotomia;
- nyitott fasciotomia;
- aponevrektomiya (részleges vagy teljes).
Tű vagy perkután aponeurotomia
Végezze el ezt a műtétet a betegség bármely szakaszában.
A kontraktúra fázisának futtatásakor ez a módszer csak fokozatosan használható. Az ujj nem rögtön lekopik, hanem fokozatosan, és legalább 3 sebészeti beavatkozást igényel.
A módszer lényege, hogy a helyi érzéstelenítés alatt az orvos tűt helyez be a tenyér bőrébe. Az aponeurosis cicatriciális változásait fokozatosan különböző szinteken hasítják le mind a tenyéren, mind az ujjakon. Fokozatosan az ujjak normál állapotba kezdnek, és a funkció visszaáll.
A technika alkalmazható azokban a betegekben, akik nem értenek egyet az aponeurosis teljes eltávolításával, számos ellenjavallattal rendelkeznek, nem tudnak kilépni a munkájukból, vagy félnek a posztoperatív hegtől. Ugyancsak ellenjavallat az egészség vagy krónikus betegségek állapota a dekompenzáció stádiumában. Példaként említhetők a kompenzálatlan cukorbetegség, valamint a magas vérnyomás, amikor a szisztolés nyomás meghaladja a 200 mm-t. Hg. Art.
A módszernek saját előnyei vannak, amelyek:
- kis traumában;
- gyors rehabilitációs időszakban;
- az ujj normális működésének lehetősége a műtét után azonnal;
- alacsony a posztoperatív szövődmények kockázata (csak 1%).
Vannak hátrányok is, amelyeket fontos figyelembe venni a technika kiválasztásakor. Tehát a relapszusok gyakorisága magas, mivel a hegek újra kialakulhatnak. A szöveteket nem távolítják el, és vissza tudnak térni az eredeti pozíciójukhoz, ami hajlítási kontraktúrához vezet, bár kisebb térfogatban van.
Nyissa meg az aponeurotomiát
Ezt a Dupuytren kontraktúrájának súlyosabb változata esetén használják, és az előzőhez képest hatékonyabb és előretekintőbb. A művelet kiterjedtebb, ennek következtében a magatartás kockázatai sokkal magasabbak.
A tű-aponeurotomiával együtt a technikát helyi érzéstelenítésben végezzük poliklinikus környezetben. Pozitív oldalai: alacsony invazivitás és gyors beavatkozás.
Negatív oldala is van, ami azt jelenti, hogy az aponeurosis nincs eltávolítva, és újra gyógyulhat. Ez az esetek 90% -ában fordul elő, ami az orvos második látogatásához vezet.
Aponevrektomiya
Vágott vonalak a műtét során
A művelet ezen változatában az aponeurosis teljesen vagy részben eltávolítható. Ezt a technikát akkor mutatjuk be, ha egy ujj hajlítása eléri a 30 fokot vagy annál többet. A műtét során figyelembe veszik az edények és az idegek helyét a kézben, és a sebésznek úgy kell dolgoznia, hogy ne károsítsa őket, ne hízza meg a heg által módosított szöveteket, majd zárja be a bemetszést minimális szöveti feszültséggel.
Részleges eltávolítással csak a hegek által módosított területek kerülnek levágásra, az aponeurosis többi része a helyén marad.
Teljes kivágással minden szövetet eltávolítanak: mind a módosított, mind nem. A műtét hiánya az, hogy nem lehet teljesen eltávolítani a pálma aponeurózist a hegek változatlanul. Ez utóbbi körülmény a Dupuytren kontraktúrájának kialakulásához vezethet, és a műveletre fordított idő sokkal hosszabb.
Az egyes módszerek szövődményei
A tű aponeurotomiás technikájának alkalmazásakor a szövődmények kockázata minimális, és körülbelül 1%.
A Dupuytren kontraktúrájával kapcsolatos nyílt módszerek alkalmazásakor a szövődmények kockázata magasabb, és körülbelül 5% -os, gyakorlatilag senki sem biztosított a posztoperatív szövődmények kockázatától. Tehát a műtét utáni időszakban a seb beáramlik, a szövetekben egy hematoma jelenik meg, a hegek hipertrófiásak (növekedhetnek) vagy szűkítőek, és a kontraktúrákhoz hasonlóan megzavarhatják az ujjak működését. A beavatkozás során fennáll a veszélye annak, hogy a hajó vagy az ideg károsodhat, a kefe nagyon gazdag.
rehabilitáció
A különböző módszerek saját rehabilitációs időszakaikat írják elő, a nyílt változat használatával természetesen növekszik. Maga a művelet csak a jéghegy csúcsa, az írástudatlan rehabilitáció esetében minden sikere minimális lesz. Tű aponeurotomia esetén a műtétet követő 2 órán belül ujj alakulhat ki. A műtét utáni kötszerek nem szükségesek, de csak az orvos időszakos ellenőrzése és megfigyelése.
A modern rehabilitációs módszerek segítenek a művelet következményeinek kezelésében.
A művelet nyílt verziójának használata után legalább 14 napig figyelni kell és orvosolni kell a sebet. Ebben az időszakban egy posztoperatív heg alakul ki, és a varratokat eltávolítjuk. A műtét után a gipsz-gumiabroncsot a hosszabbítási helyzetbe helyezzük, így az ujjak a legmegfelelőbb helyzetben lesznek rögzítve. Ha a kontraktúra jelentéktelen, a gumiabroncs viselése rövid ideig tarthat.
A gumiabroncs nem használható, de ezzel az opcióval a személynek állandóan ki kell egyenesítenie a karját, amíg a fájdalom meg nem jelenik.
Amellett, hogy egy személy egy gumiabroncson sétál, fizioterápiára is szükség lesz. Az öltések eltávolítása előtt mágneses lézeres terápia alkalmazható. A varratok eltávolítása után fonoforézist alkalmazunk, elektroforézist novokain vagy hidrokortizon alkalmazásával. A fizioterápia területén elengedhetetlenül szükséges a gyakorlatok elvégzése.
A művelet növeli a betegség sikeres gyógyításának esélyeit.
Annak érdekében, hogy a betegség visszatérjen, a művelet után fontos, hogy folyamatosan gyakoroljunk az ujjakra. Kategorikusan lehetetlen, hogy állandó feszültséget lehessen biztosítani, de ezzel együtt az izmok és a fascia egy bizonyos terheléssel kell rendelkeznie, amely után elindul a relaxáció. A hajlítás és a hosszabbítás 3–7 percig segít ennek elérésében, különösen az ujjak enyhe merevségérzetének, keverésének. Az egyszerű gyakorlatok önmagukban segítenek a szövődmények és a visszaesések elkerülésében.
A Dupuytren kontraktúrájának kezelésére szolgáló működési technikák nem hagyhatók figyelmen kívül, ha elkezdjük a kezelést, akkor azt logikus következtetésre kell hozni.
Amint láthatod, a Dupuytren kontraktúrája nem olyan szörnyű betegség, amely szükség esetén hatékonyan kezelhető. A betegség előrehaladott szakaszában a művelet radikálisan segít megoldani a problémát, csak a rehabilitációs időszakban fontos, hogy ne sajnálj magad és terápiás gyakorlatokat. Szükséges az első fájdalmas érzések megjelenése előtt a művelet helyén elvégezni, miután megadták a kezét. Fontos megjegyezni, hogy a Dupuytren kontraktúrájának első jeleinél nem szükséges öngyógyítás, de orvoshoz kell fordulni. Végül is, annál kevésbé változnak az aponeurosis, annál kevésbé lesz a beavatkozás és több esély a pozitív sikerre és a teljes helyreállításra, visszatér a normális életre, a kéz és az ujjak működésének helyreállításához.
Dupuytren szerződése
Általános adatok
A palmar aponeurosis cicatriciális degenerációja a szálas zsinórok (akkordok) kialakulásával és az ujjak ízületeiben a kontraktúrák kialakulásával a férfiak 5% -ában és a nők 3,5% -ában fordul elő, főleg idős korban. A meglévő elképzelések szerint a betegség polyetiologikus. Az endothelsejtek növekedése által az összes fibrotikus elváltozásnál gyakori vaskuláris blokkolás alapja. Ez együtt jár a szövetek oxigéntartalmának csökkenésével és a fibroplasztikus folyamatok stimulálásával.
A pálma-aponeurosis a tenyér mély kötésének központi része, és háromszög alakú. A hosszú palmarizom ínje a proximálisan elhelyezkedő háromszög csúcsához kapcsolódik, ami lehetővé teszi, hogy részt vegyen a kéz hajlításában (27.11.1. Ábra).
Az aponeurotikus háromszög alapja külön-külön csomókba megy, amelyek mindegyik ujjhoz mennek, a keresztirányú metakarpális kötés szálaihoz kapcsolódva. Ezután az aponeurosis szálai a csontszálas csatorna elülső falába szőttek.
A tenyér távoli részénél az aponeurosis mély felszínéről mélyen lépjünk be a rostos lemezekbe, amelyek a mély keresztirányú metakarpális kötéshez kapcsolódnak, és részt vesznek a csontszálas csatorna falának kialakításában.
Az aponeurosisot a bőrből egy vékony, szubkután zsírszövet réteg választja el, amelyben a perforált vaszkuláris aponeurosis ágak hálózata van. Ennek a hálózatnak a jelenléte lehetővé teszi, hogy a művelet során a kézpálma felületén bőrzsír-szárnyakat alakítsanak ki, figyelembe véve azt a fontos körülményt, amely közvetlenül a heg akkord felett a zsírszövet vastagsága minimális (vagy hiányzik), ezért az akkordvonal egyfajta akadályt jelent a szubdermális vaszkuláris plexus számára.
Az akkord anatómiája. Dupuytren kontraktúrája esetén a palmar aponeurosis ulnar részét leggyakrabban érintik, ami a metakarpális csontok (vagy ezek közelében) sűrű szubkután csomópontjainak megjelenésében nyilvánul meg. Fokozatosan a szövetek tömörítési folyamata kiterjed a perifériára.
A legtöbb esetben a Dupuytren kontraktúrája a kéz ötödik ujját érinti, ritkábban a negyedik és még ritkábban más ujjait. Ugyanakkor az ecseten belül különböző időpontokban két és több betegségközpont is megjelenhet, amelyek nem közvetlenül kapcsolódnak egymáshoz.
A kóros folyamat két fő típusú ujjváltozást különböztet meg:
- a metakarpophalangealis ízület hajlítási kontraktúrájának kialakulása az akkordnak a tenyérről az ujj fő fánxjára való átmenetének következtében, amelyet a folyamatban való részvétel és az interphalangealis ízületek képeznek;
- az ujj proximális interfangangális ízületének hajlítási kontraktúrájának kialakulása, a szálas kábel kialakulása miatt, amely nem kapcsolódik a tenyér középpontjához. A patológiai folyamat továbbfejlesztésével, a szálas akkordok helyétől függően, a távoli falanx mind a hajlítási helyzetben, mind a túladagolási helyzetben rögzíthető.
Ha az ujjakon izolált rostos akkordok vannak, akkor a leggyakrabban oldalirányban helyezkednek el, és a kis izmok periosteumától és az ínektől a proximális falanx alapszintjétől indulnak.
Az akkordok dorzálisan mozognak a neurovaszkuláris kötegek felé ferde irányban, és metszetik őket a fő falanx távoli részéből. Ezzel egyidejűleg a neurovaszkuláris köteg a középvonalra kerül.
27.11.2).
Ugyanakkor az akkord központilag helyezhető el, vagy spirálisan lehet. Az utóbbi esetben az ujj neurovaszkuláris kötegét oldalirányban és hátrafelé mozgatják.
Nagyon fontos tény, hogy az esetek 15% -ában a neurovaszkuláris köteg a rostos zsinór belsejében található.
A dupuytren kontraktúrájának klinikai formái
Klinikai szempontból megkülönböztethetőek a Duchoitren kontrakció következő formái (27.11.1. Ábra).
A Dupuytren kontraktúrájának monolocalis formájával a patológiai folyamat egyetlen csomópontként vagy vezetékként folytatódik.
Kétoldalú formában a kéz két zónája vesz részt a folyamatban (például V és I ujjak). A fibrosis különböző fókuszai közötti közös formában nem lehet egyértelmű határvonalat rajzolni. Néha az egész kefe részt vesz a folyamatban, és a betegség fejlődésének üteme gyors (rosszindulatú) jellegű. Ezzel ellentétben a betegség látens formája néha előfordul, amikor egy kis szubkután induráció létezik sok éven át, kevés előrehaladással vagy anélkül.
Klinikai szempontból nagyon fontos a Dupuytren kontraktúrájának megoszlása a fejlettségi fok szerint.
Az I. fokozatot a tenyéren lévő szubkután tömítés jellemzi, amely gyakorlatilag nem korlátozza az ujjak kiterjesztését, és nem zavarja a beteg mindennapi életében. A betegség ezen szakaszában a sebészeti kezelést ritkán végzik.
II fok - az ujj passzív kiterjesztésének korlátozása 30 ° -ra. A kefe funkciójának ez a korlátozása viszonylag kicsi, és nem mindig a sebészeti kezelés alapja. Radikális aponeuroctomia esetén az ujjak kiterjesztése teljes egészében helyreállítható.
III. Fokozat - az ujjhosszabbítás hiánya 30 ° és 90 ° között van. A folyamat prevalenciája miatt a sebészeti kezelés néha jelentős nehézségeket okoz. Az ujj eltávolítása a teljes hosszabbítás helyzetében gyakran megköveteli a palmar capsulotomiát. A bőr hiánya, a neurovaszkuláris ujjkötések túlzott feszültsége lehet. A betegség ezen szakaszában a sebészeti kezelés nem mindig vezet az ujjak kiterjesztésének teljes helyreállításához.
A IV fokot az ínberendezés és az ízületi szerkezetek bevonása jellemzi a patológiai folyamatban, és az ujjhajlítás hiánya meghaladja a 90 ° -ot. A sebészeti kezelés korlátozott hatékonysággal rendelkezik, és gyakran olyan radikális műveleteket foglal magában, mint az ujjak ízületi arthrodesisének korrigálása és az utóbbiak amputálása.
Sebészeti kezelés
A Dupuytren kontraktúrájú betegek sebészeti kezelésében jelenleg két fő megközelítés van:
1) palliatív műveletek, amelyek során a szálas akkordokat az ujjlenyomatokkal teljes vagy nem teljes kiterjesztésű helyzetben vagy funkcionálisan kényelmes helyzetben szétválasztják;
2) radikális műveletek, amelyek célja a pálma-aponeurosis heg-módosított részeinek teljes eltávolítása.
A betegség súlyos vagy visszatérő formáiban radikális (például tenyérszintű) és palliatív (ujj szinten) megközelítések kombinációja lehetséges.
A következő műveleteket leggyakrabban a klinikai gyakorlatban végzik:
1) aponeurotomia;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) az ujjak ízületi korrekciós arthrodesis;
5) ujj amputáció;
6) Ilizarov készülék használata.
Az aponeurotomia palliatív kezelés, és idősebb betegeknél gyakrabban történik. A beavatkozás azonban jó eredményeket adhat, ha azt szigorú jelzések szerint hajtják végre. Ez utóbbi a következőket tartalmazza:
- egyetlen kiemelkedő szál jelenléte az ujjhoz (az íj "íjának tünete");
- az akkordot borító bőrnek normálisnak kell lennie, vagy kis mértékben módosulnia kell.
A művelet nem eredményez eredményt, ha a cicatricial zsinórok a proximális falanxra terjednek, és a proximális interfalasztikus kötésben tartós hajlítási kontraktúra van.
Működési technika. A 3-4 keresztirányú vágásból kivágott szálas szálak. A beavatkozást járóbeteg alapon végzik, és a műtét utáni időszakban az ujját a kiterjesztési pozícióban rögzítő gipszcsíkot használják.
Idővel a deformitás ismétlődik. A művelet azonban hosszú távon jó eredményt ad, ha az aponeurotomiát a bőr Z-plasztikájával kombinálják. A sebészek, akik ezt a módszert alkalmazzák, megjegyzik, hogy az akkord leválasztása után a szekciók sűrűsége gyorsan csökken 10-14 napon belül.
Az aponeurotomia a leggyakoribb radikális beavatkozás, amelynek technikája meglehetősen összetett. A sebésznek pontosan meg kell ismernie a művelet során felmerülő problémákat és az optimális megoldási módokat. Az aponeevrectomia alapelvei a következők:
- a sebészeti hozzáférés helyes megválasztása;
- a kórosan megváltozott szövetek radikális eltávolítása;
- a kéz idegeinek károsodásának megelőzése;
- az ujjak elégséges vérellátása;
- műanyag bőrhibák előfordulása;
- a kialakult bőrszárnyak keringési zavarainak megelőzése;
- a hematoma kialakulásának megelőzése;
- a legjobb módja annak, hogy lezárja a sebet.
Sebészeti hozzáférés. Az aponeuroctomy optimális hozzáférésének megválasztása a sebész két fontos körülmény megértését jelenti:
1) a legtöbb esetben a cicatricial zsinórra kiterjedő bőr összehúzódása van, beleértve egy hosszú ujjal a hajlítási pozícióban, ezért a megfelelően kiválasztott hozzáférésnek biztosítania kell a tenyér és (vagy) ujj bőrének megfelelő területének nyúlását;
2) egy vékony, szubkután zsírszövetréteg, amely a kéz pálmafelülete és az aponeurosis között helyezkedik el, vékonyabbá válik és általában eltűnik a cicatricial zsinórok szintjén. Ha az ilyen kis vagy avaszkuláris zónát (vonalat) metsző szárnyak képződnek, akkor a fedél csúcsa nekrotikus a hatalom hiánya miatt (27.11.3. Ábra), ezért a szárnyak kivágása, amelyek csúcsa áthalad az akkord vonalán, bruttó hiba.
A legtöbb esetben a legjobb a lineáris hozzáférés a cicatricial akkordon, majd a bőr sebének Z-plasztikája (az aponeurosis eltávolítása után). Ebben az esetben a bőr hegének jelentős meghosszabbítása érhető el a képződött bőrfülek megfelelő táplálásával (27.11.4. Ábra).
A pálma-aponeurosis kivágása a tenyér alján lévő tetejétől kezdődik, úgy, hogy a középső ideg motoros ágának kisülési zónája érintetlen marad. Az aponeurózist fokozatosan elkülönítik a távoli irányban, nyomon követve és kivágva a szálas hidakat. A legnehezebb gyakran a cicatricial zsinórok eltávolítása az ujj fő- és középcsúcsa mentén, ahol az akkordok elterjedhetnek az oldalsó és a hátsó felületekre, elmozdulhatnak és akár körülveszik a neurovaszkuláris kötegeket.
A kéz idegeinek károsodásának megakadályozása.
A kéz idegeinek károsodása az aponeurotomia leggyakoribb szövődménye, és szinte mindig jelzi a sebész szakképzettségének hiányát.
Sok esetben, amikor a cicatriciális zenekar nemcsak a saját pálmás digitális idegének topográfiáját változtatja meg, hanem körkörösen is körülveszi, megmentheti az ideget azáltal, hogy a rostos akkordot csak az alábbi szabályok betartásával távolítja el:
- a cicatricial zsinórok felszabadulása előtt a kéz megfelelő idegeit azonosítják a patológiásan megváltozott szöveteken kívül, azaz ahol az idegek topográfiája nem változik;
- ha az aponeurózist a metacarpus szintjén izoláljuk, a neurovaszkuláris köteg mindegyik közös ujját az aponeurotikus szárny kivetítésében találjuk;
- a rostos akkordok eltávolítása a fő- és középfangok szintjén megelőzni kell a patológiás folyamatban részt vevő saját pálmás digitális idegek hegeinek kiválasztását; ugyanakkor az idegek az intakt zónában válnak ki (a közös pálmás digitális idegek felosztási szintjétől vagy az ujj távoli falanxjától);
- ha saját pálmás ujj idegeit elkülöníti a hegektől, optikai zoomot kell használnia.
Ha a kéz idegei még sérültek, akkor meg kell varrni, ami a megfelelő varrási technikákkal a legtöbb esetben magas érzékenységi szintet garantál.
Az ujjak elégséges vérellátása. Mint tudják, az ujj elégséges magas artériás tápláltsági szintjét érjük el, miközben a két (párosított) pálmás ujj artéria legalább egyikét megtartjuk. Másrészről, a saját pálmás digitális idegei elszigetelése a rostos szövetektől nagyon gyakran kíséri az őket kísérő artériákat.
Ezért, amikor a rostos sáv csak az ujja egyik oldalán helyezkedik el (és a szomszédos pálma-idegköteg sértetlen marad), a sebész elég nyugodtan tud működni: még ha a főhajó is sérült, az ujjlenyomat nem szenved.
A legnagyobb technikai nehézségek akkor merülnek fel, amikor az ujj palmar és neurovaszkuláris kötegei is részt vesznek a patológiai folyamatban. Működési mikroszkóp használatát igényli (a binokuláris nagyítóval elért nagyítás gyakran nem elég) a két saját pálmás digitális artériájának legalább egyikének fenntartásához.
Ha azonban mindkét artéria megsérült, két lehetséges sebészeti lehetőség áll rendelkezésre:
1) a posztoperatív periódusban az ujj disztális phalanxjához elegendő véráramlás és kielégítő vérellátás, további konzervatív kezelést végzünk, amelynek célja a szövetek perifériás vérkeringésének és mikrocirkulációjának javítása;
2) egyértelműen elégtelen vérellátás esetén az ujj távoli falanxjához egy sérült artéria plasztikai sebészetét jelezzük.
Meg kell jegyezni, hogy sok esetben a disztális falanx szövetekben a vérkeringés jelentősen (néha kritikusan) csökkenhet a szövetek feszültsége miatt, ami akkor fordul elő, amikor az ujját eltávolítjuk a hajlítási kontraktúra helyzetéből. Az ujj teljes kiterjesztése néha a fennmaradó artériás autópályák görbéjéhez és a mikrovaszkuláris blokkoláshoz vezethet a szövet számos területén. Ezért a műtét végén, amikor a kéz immobilizálódik, a sebész kiválasztja az ujj ilyen helyzetét, amelyben az utóbbi vérkeringése elegendő szinten marad. Az ujjhosszabbítás a műtét utáni néhány napon belül teljesíthető.
Minden esetben, kivétel nélkül, a kéz posztoperatív időszakban megnövekedett pozíciója ellenjavallt.
A szegmens szintjének átlagos szintje (a szív szintjén) javul (a megemelkedett pozícióhoz képest) a szövetekben a fedett véráramláshoz, ami megnöveli a művelet során kialakult bőrszárnyak túlélési arányát.
Műanyag bőrhibák. A tenyér és az ujjak tenyérfelülete bőrének hibái leggyakrabban a hegek módosított területeinek kivágása, valamint az ujj eltávolítása a súlyos hajlítószerkezet helyzetéből. Azokban az esetekben, amikor a bőrtapasz a disztális palmarszuszpenzió szintjén jelentkezik, ez nem probléma, mivel teljesen illeszkedik a „nyitott tenyér” technikába (lásd alább).
A fő fánkok szintjén a bőr hiányosságai, ajánlatos a bőrön átnyúló szárnyakkal zárni.
A betegség megismétlődésére irányuló műveletekben, amikor néha szükség van a hegek által módosított bőr nagy területeinek kivágására, a sebész használhatja az alkarból származó szigetfoltokat, vagy akár laza összetett foltokat is.
Fontos hangsúlyozni, hogy a bőrrétegek cseréjére irányuló osztott bőrgraftok kísérletei gyakran kudarcot vallanak a későbbi cicatriciális ráncok és a kontraktúra visszaesése miatt.
A képződött bőrgraftok nekrózisának megelőzése. A műtét során kialakult bőrátültetéseknek mindig csökkent a vérellátása. A következő elvek végrehajtása lehetővé teszi a megfelelő szint fenntartását:
- tapaszok kialakulása a talaj jelentős szélességével, optimális hosszúsággal;
- a feszítőcsapok hiánya a sebek varrása során;
- a kéz optimális pozíciója a posztoperatív időszakban.
A hematoma kialakulásának megelőzése az alábbi szabályok betartásával érhető el:
- a hám eltávolítása és a vérkeringés helyreállítása után gondos hemosztázisra van szükség;
- ha a tenyérszinten jelentős szelepek találhatók, és ha a seben vak varrást akarunk alkalmazni, a táncos tömörítő varrása használható (27.11.5. ábra);
- a hematomák kialakulásának megakadályozására szolgáló hatékony intézkedés a kézpálma felületén a „nyitott tenyér” technika alkalmazása (lásd alább).
Sebek bezárása. Az aponevrektomii után a sebek bezárására két fő lehetőség van: 1) siket varrás és 2) a "nyitott tenyér" módszer.
Az elsődleges siket varratok behelyezése a legtöbb esetben lehetséges a sebészeti seb egészén, de gyakran szöveti feszültséghez vezet. Ha a Z-műanyag ujjainak szintjén a bőrsebesség szélei enyhíthetik az öltések vonalát, akkor a metacarpus szintjén mindig fennáll a szövetek bizonyos feszültsége (az ujjak teljes kiterjesztésével).
Ez általában befolyásolja a posztoperatív időszakot, mivel a hematoma kialakulásának veszélye a szárnyak és a nekrózisuk alatt áll.
A „nyitott tenyér” technika magában foglalja az elsődleges süket varratokat minden bőrszeleten, kivéve a távoli palmarisszulát. E megközelítés további használata megerősítette a következő előnyöket:
- a tenyérterületen a bőrátültetések nekrózisának gyakorisága szinte nullára csökken;
- a szárnyak alatt a ge.matoma nem képződik, és nincs szennyeződés;
- csökkenti a fájdalom intenzitását a varrási vonal kisebb feszültsége miatt.
A gyakorlat kimutatta, hogy a távoli palmarisszár mentén való hozzáférés részlegesen varrható, de csak azokon a területeken, ahol a bőrszár szélei gyakorlatilag nem térnek el az ujjak teljes kiterjesztése mellett.
G.Foucher és munkatársai szerint a "nyitott tenyér" módszer jó eredményeket ad. Ugyanakkor a tenyér sebének gyógyulásának átlagos időtartama a szerzők szerint 32 nap volt, az ideiglenes fogyatékosság időtartama 42 nap volt.
A posztoperatív időszak. Az aponeurotomia utáni betegek posztoperatív kezelésének elvei Dupuytren óta kevéssé változtak. Ezek a következők:
- az ujjak rögzítése a metakarpophalangealis ízületek hosszabbítási helyzetében, figyelembe véve a bőrátültetések feszültségét és az ujj távoli phalangéinak vérellátását;
- az aktív ujjmozgások a műtét utáni 5-7. naptól indulnak;
- 4-6 héttel a műtét után az ujjakat rögzíteni kell a kiterjesztési helyzetben a gyakorlatok között, valamint éjszaka.
A Dermoaponevrektomiya magában foglalja a cicatrice által megváltozott bőr széles körű kivágását, és a recidívák során. Ugyanakkor az ujj pálmás felületének minden szövetét, amely rostos hidakat és bőrkötéseket tartalmaz, a lehető legnagyobb mértékben kivágjuk (27.11.6. Ábra).
A hosszirányú hozzáférés az ujj semleges oldalsó vonalának hátsó részéhez vezet. A bőrt kivágjuk a disztális palmarszuszkusz szintjétől a distalis interphangangealis ízületig. Annak érdekében, hogy a vérkeringést ne befolyásolja az ujjban és a funkciója, a neurovaszkuláris kötegek és a csont-rostos csatorna fala megmarad. A sebet teljes rétegű bőrápolóval zárjuk le.
Jó vérellátást biztosít az érzékelő ágyban, így a bőrszárny áthelyezése jó kozmetikai eredményt ad. Ugyanakkor az ujj mobilitása mindig jelentősen csökken. Gyakran előfordulnak visszaesések.
Az ujj ízületeiben lévő korrekciós arthrodesis egy palliatív művelet, amelynek célja az ujj (általában V) helyzetének javítása a Dupuytren kontraktúrájának fejlődésének előrehaladott szakaszaiban. Általában a metakarpofalangealis ízület arthrodesisét a csontok ízületi végeinek reszekciójával végzik úgy, hogy a csontfragmensek végei funkcionálisan előnyös helyzetben vannak az ujj számára.
A beavatkozás kombinálható aponeurotomia és aponeurotomia.
Az ujj amputációja ritka sebészeti beavatkozás, amelyet a Dupuytren kontraktúrájának relapszusaiban és előrehaladott formáiban végeznek, általában idős beteg sürgős kérésére. Ennek a követelménynek az alapja a pszichológiai felkészültség a hosszú távú kezelésre, kevés eséllyel más beavatkozásokra.
Külső rögzítőeszközök használata lehetséges az előzetes (aponeurotomia előtt) az ujj eltávolítása a jelentős hajlítás helyétől.
A lassú zavaró hatás enyhítheti a szálas akkordokat, és az ujját egyenesítheti. Ez azonban nem mindig lehetséges, és néha együtt jár a rostos zsinórokat borító bőrterületek nekrózisa.
Relapszus és dupuytren kontraktúra új fókuszai
A Dupuytren kontraktúrájának megismétlődése akkor fordul elő, ha a fibro-módosított aponeurosis gyökereit nem radikálisan eltávolítják. Az ismétlődés veszélye jelentősen megnő, ha elhagyja a bőr hegesedését.
Számos szerző szerint a megismétlődés mértéke 28–46,5%, és a megfigyelési időszak növekedésével 100% -ra nő.
Szükséges megkülönböztetni a betegség kialakulásának folytatódását a kezek anatómiailag távolabbi (az elsődleges fókuszból) új fókuszainak megjelenésével a relapszusoktól. Ez az esetek 18–45% -ában fordul elő, és további kezelést igényel.